심평의학

2023-05-25, Thu

국민건강보험법
제41조(요양급여)
③ 요양급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다.

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙
제5조(요양급여의 적용기준 및 방법)
①요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다.

[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조제1항관련)
3. 약제의 지급
가. 처방·조제
(2) 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능·효과 및 용법·용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 처방·투여하여야 한다. 다만, 안전성·유효성 등에 관한 사항이 정하여져 있는 의약품 중 진료상 반드시 필요하다고 보건복지부장관이 정하여 고시하는 의약품의 경우에는 허가 또는 신고된 사항의 범위를 초과하여 처방·투여할 수 있으며, 중증환자에게 처방·투여하는 약제로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 약제의 경우에는 건강보험심사평가원장이 공고한 범위 안에서 처방·투여할 수 있다.

'허가 또는 신고된 사항' 과 급여고시의 관계는 급여고시의 문구 정리를 보면 알 수 있다.

허가사항은 의약품안전나라에서, 급여고시는 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제) 2024년 7월판에서 찾을 수 있다. 급여 고시 기준은 자주 변하는데 위 파일은 건강보험심사평가원에서 의료정보>HIRA 전자자료(e-book) 순으로 들어가 검색하면 확인해볼 수 있고 파일이 나온 이후 개정되는 내용은 심평원 홈페이지>제도·정책>보험인정기준 에서 볼 수 있다.

이 기준을 벗어난 처방을 한 경우 공단이 부담하는 금액 만큼이 삭감된다. 대법원 2013. 3. 28. 선고 2009다78214

실전적인 처방 방법과 상병에 대해 정리된 책이 있다.

이외 각종 인정기준들과 고시를 정리해 놓은 블로그이다.

비급여 진료의 대상은 건강보험요양급여규칙 별표2에서 볼 수 있다.